処方箋登録フォーム

●このフォームに入力された情報は、楽天株式会社ではなく、当店が管理しています。
●このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは、直接当店にお願い致します。楽天株式会社では対応できません。
●このフォームで入力された情報につきましては、当店はご注文商品情報確認の目的でのみ利用します。
●ご登録された医療機関へ、当社より連絡・確認することはございません。
●受注番号、注文者名、処方箋は入力が必須になります（お電話番号は任意になります）。
●ご登録いただきました個人情報を、本人の同意を得ることなく、第三者に開示・提供することはございません。
●本サイトは「SSL」と呼ばれる特殊暗号通信技術を使用しており、お客様の「お名前」「お電話番号」などの個人情報を暗号化し、万全のセキュリティシステムのもとに双方の情報のやりとりを行っています。
※ SSLとはSecureSocketsLayer（セキュア・ソケット・レイヤー）の略で、暗号化された秘匿性の高い通信を提供します。お客様のブラウザから送信された個人情報や、該当ページから返信された情報を暗号化する技術です。